Die Behandlung der Schizophrenie mit Neuroleptika

Was ist Schizophrenie?

Die Schizophrenie gilt es schwere psychische Erkrankung, die mit tief greifenden Störungen der Wahrnehmung, der Gefühle und des Denkens verbunden ist. Der klinische Psychologe und Wissenschaftstheoretiker Jeffrey Poland charakterisiert die in der Psychiatrie vorherrschende Auffassung zur Schizophrenie durch folgende grundlegende Charakteristika:

1. Die Schizophrenie ist eine Gehirnerkrankung mit Ursachen, die noch nicht vollständig bekannt sind. Es gab sie zu allen Zeiten und es gibt sie in allen Kulturen. Eine genetische Komponente im Ursachenbündel ist gesichert. Eine Reihe von Stressoren in der Umwelt kann bei der Auslösung der Krankheit eine Rolle spielen. Es ließ sich eine Reihe von Hirnprozessen identifizieren, die im Krankheitsgeschehen vermutlich eine Rolle spielen.
2. Die Schizophrenie ist durch charakteristische Merkmale gekennzeichnet, die sich mithilfe psychiatrischer Manuale reliabel diagnostizieren lassen.
3. Die Schizophrenie hat schlimme psychische und soziale Konsequenzen und stellt ein ernstes Gesundheitsproblem dar.
4. Die Schizophrenie ist in erster Linie medikamentös zu behandeln in die entsprechenden Medikamente konnten in letzter Zeit deutlich verbessert werden.
5. Die Schizophrenen werden stigmatisiert, doch dies kann durch Aufklärung über die vorwiegend biologischen Grundlagen der Erkrankung abgeschwächt werden.

Es kann nicht bestritten werden, dass Menschen, die als schizophren diagnostiziert wurden, häufig erheblich leiden und dass auch ihre Mitmenschen durch die Phänomene, die von der Psychiatrie als Symptome dieser Erkrankung gedeutet werden, erheblich beeinträchtigt werden können. Dies ist der wahre Kern des obigen Glaubenssystems. Ansonsten gilt uneingeschränkt, was Poland hierzu schreibt:

“Die akzeptierten Überzeugungen über ‘Schizophrenie’ sind wissenschaftlich nicht glaubwürdig, da sie nicht auf hochwertiger Forschung fußen…”.

Die britische Psychologin Mary Boyle schreibt, dass der Anspruch des Konstrukts der “Schizophrenie”, wissenschaftlich abgesichert zu sein, schlicht nicht den Tatsachen entspreche und weist dies in ihrer Schrift “Die Schizophrenie – ein wissenschaftlicher Wahn” akribisch nach (2).

In einem Interview vertraute Thomas Insel, der Direktor des weltgrößten psychiatrischen Forschungszentrums NIMH, dem Psychotherapeuten Gary Greenberg an, dass psychiatrische Diagnosen nicht auf reale Phänomene verweisen. Es handele sich vielmehr um Konstrukte. Schizophrenie und Depression besäßen keine Realität. “… we might have to stop using terms like depression and schizophrenia, because they are getting in our way, confusing things (3).”

Halten wir fest: Die Sichtweise der Schizophrenie, die sich in den Broschüren für Patienten und Angehörige und in den Artikeln der Publikumspresse wiederfindet, ist nicht unumstritten. Dieser Streit ist nicht nur von akademischem Interesse; er verweist auf ernsthafte praktische Konsequenzen des fragwürdigen Konstrukts der Schizophrenie.

Aus Sicht der Pharmaforschung bringt Christian H. Fibiger, ein Manager und Neurowissenschaftler, das Problem auf den Punkt:

“Today, few would argue that syndromes such as schizophrenia and depression are single, homogeneous diseases. And yet when it comes to clinical research, including clinical trials, both are still almost always treated as such. For example, studies continue to be published on the genetics of both of these syndromes despite the fact that there never will be a robust genetics of either condition as the nature and severity of specific symptoms are too heterogeneous across individuals to have any consistent genetic correlates. Similarly, while DSM conceptualizations of psychiatric disease may have utility in current clinical practice, when it comes to research, they too are a barrier to progress (4).”

Die Menschen, die unter den Rubriken “Schizophrenie” oder “Depression” zusammengefasst werden, sind viel zu unterschiedlich, als dass man eine gemeinsame genetische Grundlage der jeweiligen “Erkrankungen” auch nur ins Auge fassen könnte, und daher, so schreibt Fibiger in seinem Aufsatz weiter, könne es auf Grundlage dieser Diagnostik auch nicht gelingen, Ansatzpunkte für neue Medikamente mit einem patentfähigen, innovativen Wirkmechanismus zu spezifizieren. Dies sei der wahre Grund für den weitgehenden Rückzug der Pharmaindustrie aus der Psychopharmakaforschung.

Das Ziel dieses Beitrags besteht allerdings nicht darin, den wissenschaftlichen Status des Konzepts der Schizophrenie erschöpfend zu analysieren. Die Fragestellung ist eher pragmatisch: Mag ja auch das Konzept aus wissenschaftlicher Sicht unbefriedigend sein, so stellt dies keineswegs die Tatsache in Frage, dass es Menschen gibt, die

• Stimmen hören, die andere nicht hören
• Dinge sehen, die andere nicht sehen
• auf Vorstellungen beharren, die andere für unlogisch oder nicht plausibel halten
• emotional nur noch eingeschränkt zu reagieren vermögen
• komplexe Sachverhalte nur noch eindimensional interpretieren können
• in ihrer Motorik eingeengt sind, obwohl es dafür keine körperlichen Ursachen gibt.

Diese Menschen leiden oftmals unter ihren Zuständen ganz erheblich und so stellt sich die Frage, ob die Psychiatrie diesen Menschen mit den üblichen Medikamenten zu helfen vermag – unabhängig vom wissenschaftlichen Status der einschlägigen Diagnose bzw. des Konstrukts der Schizophrenie.

Was sind Neuroleptika

Neuroleptika sind Substanzen, die überwiegend zur Behandlung von Psychosen eingesetzt werden. Mit diesen Zuständen sind Wahnvorstellungen, Halluzinationen und gestörte Denkprozesse verbunden. Es handelt sich hier also um ein Syndrom, das für die Schizophrenie und einige andere der so genannten psychischen Krankheiten charakteristisch ist (5). Wegen dieser Hauptindikation werden die Neuroleptika im englischen Sprachraum auch als “antipsychotics” bezeichnet.

Man unterscheidet Neuroleptika der ersten und der zweiten Generation, die so genannten typischen und atypischen. Die typischen Neuroleptika blockieren Rezeptoren der dopaminergen Bahnen im Gehirn und darauf wird ihre therapeutische Wirkung zurückgeführt. Dies trifft auch auf die atypischen Neuroleptika zu, von denen einige aber auch noch andere angebliche Wirkmechanismen besitzen. So hat zum Beispiel der Wirkstoff “Risperidon” auch eine hohe Affinität zu Serotonin-Rezeptoren (6).

Die atypischen Neuroleptika sind eine neuere Errungenschaft der Pharmaindustrie. Sie weisen angeblich die gefürchteten Nebenwirkungen der typischen Antipsychotika nicht oder nur schwächer ausgeprägt auf. Zu diesen zählen die tardive Dyskinesie und eine Vielzahl weiterer, oft schwerwiegender und nicht selten irreversibler Schädigungen (7). Allerdings hat sich inzwischen der Verdacht erhärtet, dass die Behauptung besserer Verträglichkeit der neueren Neuroleptika ein Bestandteil der Marketingstrategie von Pharmaunternehmen ist und sich auf eine Reihe methodisch höchst fragwürdiger Studien stützt (8). Ein Übersichtsartikel zeigt im Übrigen, dass methodische Schwächen ein vorherrschender Zug der Forschung zur Behandlung der Schizophrenie sind und nicht nur die Vergleiche zwischen typischen und atypischen Neuroleptika kennzeichnen (9).

Halten wir fest, dass sowohl die typischen, wie auch die atypischen Neuroleptika ihre angebliche antipsychotische Wirkung teilweise über eine Blockade von Rezeptoren in den dopaminergen Bahnen erzielen.

Der frühere Präsident der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde, Peter Falkai goss diese Grundthese gegenüber der Apotheken-Umschau in folgende Worte:

„Ein Psychose-Kranker in der akuten Situation hat ein Problem mit dem Gehirnbotenstoff Dopamin. Diese Menschen brauchen dann ein Medikament, genauso wie ein Patient mit zu hohem Blutzucker Insulin braucht.“

Wir wollen uns daher nunmehr der Frage zuwenden, ob sich diese These im Licht der empirischen Forschung bewährt hat.

Die Dopamin-These

Dopamin ist ein so genannter Neurotransmitter, ein Botenstoff im Gehirn. Neurotransmitter übertragen an den Synapsen die Erregung von einer Nervenzelle auf andere Zellen. Die Synapsen sind die Stellen, an denen Nervenzellen mit anderen Zellen (Nervenzellen, Sinneszellen, Muskelzellen, Drüsenzellen) verbunden sind. Die Dopamin-These besagt, dass ein übermäßig hoher Dopamin-Spiegel in bestimmten Hirnarealen mit den “Symptomen der Schizophrenie” in Verbindung steht. Dies ist die vorsichtige Version dieser These. Die praktische hemdsärmelige Version wurde von Falkai formuliert. Sie lautet im Klartext: Zu viel Dopamin verursacht die Schizophrenie und Neuroleptika lindern die Symptome in einer Weise, wie Insulin bei Diabetes wirkt.

Im Licht der empirischen Forschung wurde diese These allerdings arg gebeutelt. Die folgenden Argumente gegen sie sollen nur einen ersten Eindruck zum Forschungsstand vermitteln; eine weiter gehende Betrachtung sprengt die Grenzen dieses Artikels.

• Während die Blockade der Dopamin-Rezeptoren im Allgemeinen schon Stunden nach Einnahme der ersten Dosis erfolgt, stellt sich eine vom Patienten spürbare Wirkung oft erst nach Wochen ein (10).
• Einige Patienten reagieren – auch nach Monaten der Behandlung – überhaupt nicht auf Neuroleptika (11).
• Dabei ist aber die Dopamin-Blockade bei den Patienten, die nicht auf die Behandlung reagieren, genauso vollständig wie bei denen, die eine Wirkung zeigen (12).
• Es ist nicht gelungen, einen Dopamin-Überschuss in den Gehirnen von lebenden oder toten Schizophrenen nachzuweisen (13, 19).
• Um die These dennoch zu retten, wurde unterstellt, dass die Schizophrenie nicht mit dem Dopamin-Spiegel, sondern mit einem Übermaß an Dopamin-Rezeptoren verbunden sei. Die Forschung schien dies zu bestätigen, allerdings konnte in Tierversuchen nachgewiesen werden, dass die Einnahme von Neuroleptika die Rezeptordichte steigert (14).
• Angesichts dieser Unklarheit versuchte man, die Rezeptor-Zahl bei Schizophrenen zu bestimmen, die noch nie mit Neuroleptika behandelt wurden. In einer Studie zeigte sich tatsächlich ein Übermaß an Rezeptoren dieser Art bei Schizophrenen (15). In einer weiteren Studie konnte dieser Befund allerdings nicht repliziert werden (16). Eine andere Studie ergab eindeutig, dass die gesteigerte Rezeptor-Dichte nur bei Schizophrenen auftritt, die dauerhaft mit Neuroleptika behandelt wurden (20).
• Eine neuere Studie zeigte bei Patienten ohne Neuroleptika-Behandlung entweder eine Erhöhung oder eine Senkung der Rezeptordichte zwischen zwei Messungen mit bildgebenden Verfahren, und zwar unabhängig vom Verlauf der Symptomschwere (17).
• Eine neuere Übersichtsarbeit aus dem Jahre 2008 gelangt zu dem Schluss, dass bisher noch keine Dopamin-Abnormität in den den Gehirnen von Schizophrenen, die nie mit Neuroleptika behandelt wurden, entdeckt werden konnte (18).
• Auch Thomas Insel, der Direktor des NIMH, gibt unumwunden zu, dass die Dopamin-These der Schizophrenie als antiquiert angesehen werden müsse (21).

Die genannten und zahllose andere Studien sprechen also gegen die These Falkais, die auch von vielen seiner Kollegen gegenüber Medien, Patienten und Angehörigen vertreten wird, dass Schizophrene ein Problem mit Dopamin hätten und deswegen ein Medikament brauchten, so wie Diabetiker Insulin. Man könnte dies nun achselzuckend hinnehmen und die Auffassung vertreten, dies sei gar nicht so wichtig, solange die Neuroleptika den Patienten hülfen, warum auch immer. Wenden wir uns also der Effizienz dieser “Medikamente” zu.

Die Effizienz der Neuroleptika

Eine neuere, durch die amerikanische Regierung finanzierte Studie ergab, dass 74 Prozent der Patienten, die mit Neuroleptika behandelt wurden, ihr Medikament absetzten, bevor die Untersuchung beendet war; und dies wurde mit der mangelnden Effizienz der Substanzen und mit den unangenehmen und als gefährlich erachteten Nebenwirkungen begründet (22).

Es ist keineswegs der Fall, dass atypische Neuroleptika besser verträglich wären als die älteren. So zeigte beispielsweise eine Studie, dass sich bei Patienten, die während eines Jahres von atypischen zu typischen Neuroleptika wechselten, keine Verschlechterung der Lebensqualität oder der Symptomatik einstellte (23).

Es gibt in der empirischen Literatur nicht den zartesten Hauch eines Hinweises darauf, dass Neuroleptika irgendein wie auch immer definiertes chemisches Ungleichgewicht im Gehirn beheben. Sie verändern allenfalls die Gehirnaktivität, durchaus vergleichbar mit Alkohol oder Straßendrogen. Neuroleptika haben keine antipsychotische Wirkung, sie führen nur zu einer allgemeinen Dämpfung (24).

In seinem Buch “Anatomy of an Epidemic” trägt der amerikanische Wissenschaftsjournalist Robert Whitaker eine Reihe von Studien zusammen, die darauf hinweisen, dass Schizophrene, die kaum oder gar keine Neuroleptika nehmen, langfristig besser zurechtkommen als solche, die dauerhaft mit diesen Substanzen behandelt werden. Die nicht mit Neuroleptika therapierten Schizophrenen sind seltener psychotisch, leben öfter in festen Beziehungen und haben häufiger Arbeitsplätze (25). Das Buch erschien 2010; inzwischen hat die empirische Forschung diese These weiter erhärtet (26).

Es gibt empirische Hinweise, dass die Behandlung mit Antipsychotika die Lernfähigkeit herabsetzt und das Gedächtnis beeinträchtigt (27). Es erhärtet sich auch zunehmend der Verdacht, dass Neuroleptika das Hirnvolumen reduzieren (28).

Fazit

Üblicherweise reagieren meine Kritiker auf Beiträge wie diesen hier u. a. mit dem Anwurf, ich betriebe so eine Art negativen Rosinenpickens. Ich suchte mir gezielt jene Studien heraus, die gegen Psychiatrie und Pharmaindustrie sprächen und ließe jene unter den Tisch fallen, die meine Kritik abschwächten oder gar widerlegten. Es ist schwer, eine solche Attacke zu parieren, zumal in aller Regel niemals die Studien genannt werden, die ich angeblich unterdrückt hätte. Aber natürlich räume ich ein, dass man mir sicher eine gewisse Einseitigkeit unterstellen kann. Es gibt zahllose Studien, die sich mit dieser Thematik beschäftigen und ich habe sie nicht alle gelesen und beabsichtige auch nicht, dies zu tun. Daher ist es natürlich möglich, dass Untersuchungen existieren, die zu anderen Ergebnissen gelangen.

Mir geht es nicht darum, einen vollständigen Überblick zum Stand der Forschung zur Neuroleptika-Therapie der Schizophrenie zu geben. Dies würde meine Kräfte übersteigen. Ein Universitätsinstitut hätte damit Jahre zu tun. Vielmehr möchte ich zeigen, dass eine größere Zahl wissenschaftlicher Untersuchungen die Therapie der Schizophrenie mit Neuroleptika kritisch sieht. Dies sollte jeder Mensch, der vor der Entscheidung steht, diese Substanzen zu nehmen oder deren Einnahme einem Mitmenschen zu empfehlen, zuvor gründlich bedenken. Dass die Risiken, die mit diesen Medikamenten verbunden sind, erheblich sein können, nicht selten und nur zu oft irreversibel sind, wird auch von der Mainstream-Psychiatrie nicht bestritten. Man muss sich also die Frage stellen, ob der Nutzen tatsächlich in einem vernünftigen Verhältnis dazu steht.

Anmerkungen

(1) Poland, J. (2004). Bias and Schizophrenia. In: Caplan, P. J. & Cosgove, L. (eds.). Bias in psychiatric diagnosis. Lanham: Jason Aronson. (Kindle-Edition, Pos. 1950 ff.)

(2) Boyle, M. (2002). Schizophrenia. A Scientific Delusion? 2nd Edition. London & New York: Routledge. (Kindle-Edition, Pos. 4972)

(3) Greenberg, G. (2013). The Book of Woe. The DSM and the Unmaking of Psychiatry. New York N.Y.: blue rider press, Penguin Group, Seite 340

(4) Fibiger, C. H. (2012). Psychiatry, The Pharmaceutical Industry, and The Road to Better Therapeutics. Schizophrenia Bulletin, vol. 38 no. 4 pp. 649–650

(5) F20 – F29 nach ICD

(6) Julien, R. M. (1997). Drogen und Psychopharmaka. Heidelberg: Spektrum Akademischer Verlag, Seite 287 ff.

(7) Breggin, P. (1996). Giftige Psychiatrie. Teil 1. Heidelberg, Carl-Auer-Systeme, Seite 110 ff.

(8) Safer, D. J. (2002). Design and reporting modifications in industry-sponsored comparative psychopharmacology trials. J Nerv Ment Dis., 190: 583-92

(9) Thornley, B. & Adams, C. (1998). Content and quality of 2000 controlled trials in schizophrenia over 50 years. BMJ, 317: 1181 – 1184

(10) Valenstein, E. S. (1998). Blaming the Brain. New York: The Free Press, Seite 114

(11) Brown, W. A. & Herz, L. R. (1989). Response to neuroleptic drugs as a device for classifying schizophrenia. Schizophrenia Bulletin, 15: 123-128

(12) Coppens, H. J. et al. (1991). High central D2-dopamine receptor occupancy as assessed with positron emission tomography in medicated but therapy-resistent patients. Biological Psychiatry, 29: 629-634

(13) McKenna, P. J. (1994). Schizophrenia and Related Syndromes. Oxford: Oxford University Press

(14) Clow, A. et al.  (1979). Neuroleptic drugs and the dopamine hypothesis. Lancet, i: 934

(15) Wong, H. N. et al. (1986). Positron emission tomography reveals elevated D2 dopamine receptors in drug-naive schizophrenics. Science, 234: 1558-1563

(16) Fadre, L. et al. (1987). No D” receptor increase in PET study of schizophrenia. Archives of General Psychiatry, 44: 671-672

(17) Syvaelahti, E. K. G. et al. (2000). Striatal D-sub-2 dopamine receptor density and psychotic symptoms in schizophrenia: a longitudinal study. Schizophrenia Research, 43: 159-161

(18) Tandon, R. et al. (2008). Schizophrenia, “just the facts”. What we know in 2008. Part 1. Schizophrenia Research, 100: 4-19

(19) Bowers, M. (1974). Central dopamine turnover in schizophrenic syndromes. Archives of General Psychiatry 31: 50-54

(20) MacKay, A. (1982). Increased brain dopamine and dopamine receptors in schizophrenia. Archives of General Psychiatry 39: 991-997

(21) Insel, T. (2011). Mental Illness Defined as Disruption in Neural Circuits. Director’s Blog, August 12

(22) Lieberman, J. A. et al. (2005). Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. New England Journal of Medicine 353, 1209-1223

(23) Jones, P. B. (2006). Randomized controlled trial of the effect on Quality of Life of second- vs first-generation antipsychotic drugs in schizophrenia. Arch Gen Psychiatry, 63: 1079-87

(24) Moncrieff, J. (2009). The Myth of the Chemical Cure: a critique of psychiatric drug treatment. London: Palgrave Macmillan, Seite 115

(25) Whitaker, R. (2010). Anatomy of an Epidemic. New York: Broadway Paperbacks

(26) Whitaker, R. (2013). Harrow + Wunderink + Open Dialogue = An Evidence-based Mandate for A New Standard of Care. Mad in America, July 17

(27) Husa, A. P. et al. (2014). Lifetime use of antipsychotic medication and its relation to change of verbal learning and memory in midlife schizophrenia — An observational 9-year follow-up study. Schizophrenia Research. Published Online: July 15, 2014

(28) Veijola, J. et al. (2014). Longitudinal Changes in Total Brain Volume in Schizophrenia: Relation to Symptom Severity, Cognition and Antipsychotic Medication. PLOS One, July 18, 2014. DOI: 10.1371/journal.pone.0101689