Health Narratives

Japan

Der amerikanische Journalist Ethan Watters hat einen sehr lesenswerten Artikel im Blog “Mad in America“ veröffentlicht (Exporting Depression), in dem er beschreibt, wie ein einschlägig tätiges Pharma-Unternehmen versuchte, die Einstellung der Japaner zur Depression (bzw. zu den seelischen Zuständen, auf die sich diese psychiatrische Diagnose bezieht) zu verändern, um auch im Land der aufgehenden Sonne gute Geschäfte mit Antidepressiva machen zu können.

Koi

Watters stützt sich in seiner Analyse vor allem auf den amerikanischen Psychiater Laurence Kirmayer, dessen Spezialgebiet die kulturellen Aspekte der Psychiatrie sind und der vom Pharma-Marketing aus durchsichtigen Gründen heftig umworben wurde. Kirmayer gibt die Zeitschrift “Transcultural Psychiatry” heraus. Watters schließt seinen Artikel mit den folgenden Worten Kirmayers:

“When asked how clear it was that GlaxoSmithKline was interested in changing notions of depression in Japan, Kirmayer is unequivical. ‘It was very explicit. What I was witnessing was a multinational pharmaceutical corporation working hard to redefine narratives about mental health,’ he said. ‘These changes have far-reaching effects, informing the cultural conceptions of personhood and how people conduct their everyday lives. And this is happening on a global scale. These companies are upending long-held cultural beliefs about the meaning of illness and healing.’”

Das sind die maßgeblichen Stichworte aus diesem Zitat: “narratives”, “conceptions of personhood”, “everyday life”, “cultural beliefs”. Es geht um die Veränderungen der “Narrative” zur “psychischen Krankheit”; diese “Redefinitionen” haben tief greifende Auswirkungen auf die Konzeption der Persönlichkeit und damit auf die Art und Weise, wie Menschen ihr Alltagsleben gestalten. Pharmaunternehmen stellen somit kulturell verankerte Überzeugungen über Krankheit und Heilung auf den Kopf. Bevor die Psychiatrie Japan als Markt für

Antidepressiva entdeckte, galt die “Depression” dort als ziemlich selten. Man sprach nicht gern darüber. Es widerspricht dem japanischen Volkscharakter, über allzu frei Gefühle zu reden. In einem Artikel der “Japan Times” über Mike Mills, der einen Film über dieses seltsame Phänomen der Depressionen in Japan drehte, heißt es:

“The Japanese are very different from Americans,” Mills said. “With Americans, you ask them to talk about their feelings, they’d be happy to do it — in fact, they could go on for hours until you’d have to tell them to stop. But the Japanese aren’t like that. I was so surprised they would open up to me. The fact that I’m an American probably worked in my favor —- because I’ve noticed that Japanese people don’t like making other Japanese people uncomfortable. So they would be less likely to talk about troubled emotions to other Japanese. But talking to an American who didn’t understand what they were saying and needed a simultaneous interpreter — well they could accept that. One of them (Ken) treated us like guests and I had to tell him, no Ken, you are the guest here.”

Heute schlucken die Japaner, dank der aufopferungsvollen Bemühungen der Pharmaindustrie, mehr Antidepressiva als die Amerikaner, was wirklich etwas heißen will.

Antike

Die überaus flüssige Natur des Einflusses, den die Pharmaindustrie auf die psychiatrische Forschung und Praxis ausübt, war in den letzten Jahren Gegenstand zahlloser Artikel in den Medien und auch Thema diverser Beiträge in der Pflasterritzenflora. Die Auseinandersetzung mit diesem psychiatrisch-ökonomischen Komplex soll hier nicht weiter vertieft werden. In diesem Tagebucheintrag möchte ich mich stattdessen auf die Frage konzentrieren, welche Auswirkungen die psychiatrische Modernisierung menschlicher Identität auf die Gesellschaft hat.

Manche meinen, seelische Störungen habe es schon immer gegeben und auch Ärzte, die sich auf deren Behandlung spezialisiert hätten. Deswegen sei die Psychiatrie uralt, und was schon so lange existiere, habe sich bewährt. Dies mag ja sein, denn “Seele” ist ein sehr, sehr vager, kein auch nur halbwegs präziser definierter Begriff, der sich zudem im Lauf der Jahrhunderte beständig verändert hat. Dies gilt ebenso für die “Medizin”, den “Arzt” usw. Wenn man diese Begriffe im Vagen belässt, dann könnte man durchaus eine Kontinuität der Psychiatrie erkennen, doch bei genauerer Betrachtung zeigt sich dann doch, dass diese Kontinuität nur eine scheinbare ist. Zwei Gesichtspunkte stechen hervor:

1. Die Psychiatrie ist eine medizinische Spezialdisziplin, wie die Onkologie oder die Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde. Die Spezialisierung der Medizin und die Herausbildung entsprechender Spezialausbildungen erfolgte aber erst im 19. Jahrhundert.
2. Sehr deutlich werden die Unterschiede zwischen damals und heute, wenn man den Begriff der “psychischen Krankheit” betrachtet. In ihren Lehrbuch der Psychiatrie schreiben Nancy Andreasen und Donald Black: “Obwohl Ärzte in der Antike größere oder kleinere Schwierigkeiten mit der Nosologie als auch mit der Pathophysiologie der schweren psychischen Erkrankungen hatten, teilten sie ziemlich übereinstimmend den Glauben, dass diese Krankheiten körperlicher Natur seien (1).” Mit diesem Hinweis möchten die Autoren die Kontinuität der Psychiatrie betonen. Es entgeht ihnen dabei allerdings, dass die alten Ärzte damals eine völlig andere Konzeption des Körpers und seiner Organe hatten als die modernen. Man muss sich nur einmal die Humoralpathologie (Säftelehre) genauer anschauen, um dies zu erkennen. Für die Ärzte der Antike und auch des Mittelalters waren die symbolischen Bedeutungen des Körpers, seiner Produkte und seiner Organe die entscheidende Dimension; eine naturwissenschaftliche Betrachtung im modernen Sinn war ihnen naturgemäß fremd.

Wenn heute Psychiater von den körperlichen Ursachen psychischer Krankheiten sprechen, so meinen sie nichts Symbolisches, sondern dann sprechen sie von Neuronen, Synapsen, Neurotransmittern etc. und nicht etwa von der gelben Galle, die mit dem Feuer, der Jugend und dem männlichen Geschlecht konotiert ist. Es ist also legitim zu behaupten, dass die moderne Identität in einer spezifischen Weise durch die Psychiatrie geformt wird. Es handelt sich hier nicht nur um die Fortschreibung eines kulturellen Einflusses, der sich durch die Jahrhunderte herausgebildet hat.

Entfremdung

Die moderne Psychiatrie entsteht in einer Zeit, in der explosionsartig eine immer größere Zahl von Menschen zu bloßen Rädchen in einem Räderwerk der materiellen Produktion werden. Der einzelne Arbeiter, schreibt Karl Marx, verhält sich zum Produkt seiner eigenen Arbeit wie zu einem fremden Gegenstand. Je mächtiger die fremde Welt werde, die er durch seine Arbeit schaffe, desto ärmer werde er selbst, seine innere Welt, desto weniger gehöre sie ihm zu eigen (2). Im Zuge dieser Entfremdung wird der Mensch selbst zu einem Ding, zu einer Maschine, die sich nahtlos in den Produktionsprozess einfügen muss.

Heute bestimmen stinkende, verrußte, lärmende und düstere Fabrikhallen zwar nicht mehr die Physiognomie des Wirtschaftslebens, aber nach wie vor beherrschen dennoch die Prozesse der Entfremdung und Verdinglichung nicht nur die Arbeit, sondern inzwischen sämtliche gesellschaftlichen Prozesse.

Sogar im Urlaub sorgen Animateure dafür, dass sich die Heere der Arbeiter und Angestellten normgerecht erholen und wieder fit werden fürs Geschäft. In seinem Buch über die “McDonaldisierung der Gesellschaft” schreibt der amerikanische Soziologe George Ritzer:

“Zwar hat die McDonaldisierung ihre Wurzeln eindeutig in wirtschaftlichen Faktoren, aber man sollte auch etwas anderes nicht übersehen: Sie ist zu einem so erstrebenswerten Vorgang geworden, dass viele Menschen und Unternehmen aller Arten sie als eigenständiges Ziel verfolgen. Das heißt, für viele von uns – als Einzelpersonen oder als Vertreter der verschiedensten Institutionen – sind Effizienz, Berechenbarkeit, Vorhersagbarkeit und Kontrolle zu Werten geworden, die wir umsetzen wollen, unabhängig davon, ob es um wirtschaftliche Vorteile geht. Effizienz gilt zum Beispiel in der modernen Welt als sehr erstrebenswert. Wir suchen sogar dann nach einer effizienten Handlungsweise, wenn sie wirtschaftlich nicht besonders sinnvoll ist. Das Essen in einem Fast-food-Restaurant oder die Zubereitung eines Mikrowellengerichts ist vielleicht effizient, aber es ist teurer, als wenn man die Mahlzeit selbst zubereitet. Da wir die Effizienz hoch bewerten, sind wir bereit, zusätzliche Kosten zu tragen (3).”

Auf eine kurze Formel gebracht, lautet die These Ritzers, dass unsere Gesellschaft zunehmend den Charakter eines Fast-food-Restaurants annimmt, und genau dies ist es, was Marx in seinen Grundrissen bereits vorgezeichnet hat. Effizienz, die unterm Strich mehr kostet als nutzt, ist ein Markenzeichen des Kapitalismus und der Kult einer solchen irrationalen Effizienz ist das Resultat von Entfremdung und Verdinglichung. Denn ein Mensch, dessen innere Welt verarmt, dem dort nichts mehr zu eigen ist, hat nur noch diese abstrakte, rein quantitative Effizienz zur Grundlage seiner Selbstachtung, seines Selbstwertgefühls.

Wurde aber erst einmal die “Effizienz” zur heiligen Kuh emporstilisiert, dann wird jede Abweichung von diesem Ideal für die Anhänger dieses Kults zu einer Herausforderung und dauert sie an, sie wird sie als quälend erlebt. Und so entsteht das Bedürfnis, das Quälende zu überwinden und wo ein Bedürfnis entsteht, da entsteht auch ein Markt. Dies führt uns zum Marketing des psychiatrisch-pharmaökonomischen Komplexes zurück.

Identität

Menschen sind Wesen, die ihre Identität durch Erzählungen bestimmen. Dies gilt natürlich auch für ihr Verhältnis zu Gesundheit, Krankheit und Heilung. Im angelsächsischen Sprachraum spricht man hier von “Health Narratives”. Ich verwende diesen englischen Begriff gern, weil er damit schon die Nähe zum Marketing und seinem Jargon angezeigt ist. Jeder, der die Kunst und Wissenschaft des Verkaufens beherrscht, weiß, dass man seine Werbebotschaft den identitätsstiftenden “Narratives” der Kundschaft anzupassen hat, weil man sonst gnadenlos auf den Bauch fällt. Was liegt näher, als auf diese Narratives Einfluss zu nehmen; dann fällt das Verkaufen leichter.

In der Apotheken-Umschau findet sich die folgende Sentenz über Depressionen:

“Wer an einer Depression erkrankt, leidet unter einer anhaltenden tiefen Herabgestimmtheit, aus der er sich in der Regel nicht mehr selbst befreien kann. Sie unterscheidet sich von “normalen” Gefühlen der Erschöpfung, Mutlosigkeit und Trauer, die als Reaktion auf konkrete Probleme entstanden sind. Solche “Stimmungstiefs” kennt jeder. Sie gehen meist vorüber, sobald die auslösenden Ereignisse konstruktiv verarbeitet sind – sobald zum Beispiel der Schmerz über den Verlust eines nahe stehenden Menschen nachlässt oder die Überlastung bei der Arbeit abnimmt.

Eine unbehandelte Depression dagegen bessert sich in der Regel nicht von selbst. Sie kann unterschiedliche Ursachen haben und auch völlig unabhängig von äußeren Umständen auftreten.”

Diese Sentenz lässt sich in folgende Botschaften unterteilen:

• Eine anhaltende tiefe Herabgestimmtheit ist eine Krankheit
• Man kann sich aus ihr in der Regel nicht selbst befreien
• Sie ist kein normales Stimmungstief, das nach Verarbeitung des auslösenden Ereignisses meist vorübergeht
• Eine Depression bessert sich in der Regel nicht von selbst
• Sie tritt unabhängig von äußeren Umständen auf

Dass keine dieser Unterstellungen bewiesen ist, soll im vorliegenden Zusammenhang nicht weiter interessieren. Mein Augenmerk gilt hier vielmehr den Auswirkungen derartiger Botschaften auf die identitätsstiftenden Erzählungen eines Menschen, der sich als anhaltend tief herabgestimmt empfindet.

Fritz Müller hat sich im letzten Jahr schon dreimal krank gemeldet, weil es ihm furchtbar schlecht ging. Er hatte nicht die Kraft, morgens aufzustehen. Wie Bleigewichte hing ein unbestimmtes, ungreifbares Etwas an seinen Knochen und zog ihn herab. Sein Hausarzt konnte sich dieses Phänomen nicht so recht erklären, aber da Fritz Müller stets einige greifbare körperliche Beschwerden zusätzlich vortrug und instinktiv seelische Aspekte ausklammerte, schrieb ihn der Doktor jeweils für ein paar Tage krank.

Fritz glaubt zu wissen, was die Kollegen, die seine Arbeit nun für ihn miterledigen müssen, von ihm denken: Er sei ein schlimmer Finger, der den Arsch nicht hochkriegt, sich nicht am Riemen reißen will, andere für sich schuften lässt und dem eigentlich nichts Richtiges fehlt. Fritz Müller schleppt sich mit letzter Kraft vor seinen PC und tippt ins Suchfeld: “Immer kraftlos und mutlos, was tun?”

Fritz Müller landet auf der Seite zur Depression, die von der Apotheken-Umschau ins Netz gestellt wurde. Hier lernt er, dass er sich wegen seiner anhaltenden tiefen Herabgestimmtheit nicht als schlimmer Finger fühlen muss. Vielmehr darf er sich als Kranker verstehen, der Hilfe braucht. Und so begibt er sich zum Psychiater und erzählt diesem, dass er sich im letzten Jahr schon dreimal krank gemeldet habe, weil er sich anhaltend tief herabgestimmt fühlte. Der Arzt diagnostiziert eine Depression und verschreibt ein entsprechendes Medikament. Die Kassen klingeln silberhell.

Nach Hause zurückgekehrt, steigt seine Selbstachtung zunächst, weil er sich klarmacht, dass er ja nun eindeutig kein schlimmer Finger ist. Das Medikament, das er sich aus der Apotheke geholt hat, beweist dies ja schlagend. Allein die Risiken und Nebenwirkungen! Jedoch wenig später verfinstert sich seine Stimmung aus ihm unerklärlichen Gründen erneut. Die Bleigewichte an seinen Knochen zwingen ihn wieder ins Bett. Im wird bewusst, was es bedeutet, an einer so schweren Krankheit zu leiden. Er muss sich schonen und darauf warten, dass die stimmungsaufhellende Wirkung der Antidepressiva einsetzt. Dies könne, so hatte ihm der Psychiater bedeutet, eine Weile dauern.

Marketing

Na und? So läuft das Spiel? So war es doch schon immer? Das ist Alltag? Das Betrifft Hunderttausende? Weit gefehlt. So ist es erst, seitdem die modernen Antidepressiva auf dem Markt sind. Noch in den fünfziger Jahren des vorigen Jahrhunderts waren Depressionen eine eher seltene Störung, die episodisch verlief  und vor allem ältere Menschen betraf. Heute sind sie ein Massenphänomen (4). Nach Schätzungen der WHO leiden an einem beliebigen Stichtag auf diesem Planeten 150 Millionen Menschen an Depressionen. Die Tendenz ist weiterhin steigend.

Was ist der Grund für diese Entwicklung? Gibt es ein Depressions-Gen, dass sich in den letzten Jahrzehnten explosionsartig vermehrt hat? Sind die Arbeits- und Lebensbedingungen auf diesem Planeten in eklatanter Weise schlechter geworden? Oder ist die Zunahme der Personen, die wegen einer Depression behandelt werden, dem unermüdlichen Wirken des Psychopharmaka-Marketings geschuldet?

In seinem Aufsatz über die Vermarktung von Antidepressiva in Japan zitiert Watters einen Sprecher von Eli Lilly:

“‘The people’s attitude toward depression was very negative,’ explained a spokeswoman for Eli Lilly to the Wall Street Journal. She was referring to the fact that the Japanese had a fundamentally different conception of depression than in the West, one that made it unlikely that a significant number of people in Japan would want to take a drug associated connected to the disease.”

Doch solche Grundhaltungen können beeinflusst werden – in die eine oder in die andere Richtung. Daraus ergibt sich für das Pharma-Marketing die Herausforderung, die “Health Narratives” in einer Kultur derart zu formen, dass sie den eifrigen Konsum von Medikamenten nahelegen. Das moderne Marketing hat die Bedeutung “narrativer Methoden” längst erkannt. Man ist sich darüber klar, dass eine Marke nicht durch die direkten Botschaften des Unternehmens selbst definiert wird, sondern dass ihre Bedeutung sich vielmehr in den Geschichten ausdrückt, die Konsumenten über sie erzählen. Aufgabe des Marketings sei es daher, die Geschichten mit verkaufsfördernden Inhalten anzureichern. Man nennt das “narrative Markenführung”.

Herr der Geschichten

Gerade im Zeitalter der sozialen Netzwerke ist es entscheidend, Herr der Geschichten zu sein, die durchs Internet flitzen. Kein Wunder, dass sich in den Foren und Diskussionsgruppen Leute tummeln, die voll des Lobes sind über ihre Medikamente und die gegen Kritiker leidenschaftliche Shitstorms entfachen. Und dies scheint auch bitter notwendig zu sein, denn Antidepressiva sind im Licht der empirischen Forschung betrachtet deutlich schlechter als ihr immer noch viel zu guter Ruf. Die Autoren eines Übersichtsartikels zum Stand der Erkenntnis schlagen sogar vor, man solle sie in Antiaphrodisiaka, Unruhe-Verstärker, Schlaflosigkeitsförderer, Selbstmordgefährder oder Manie-Stimulatoren umtaufen.

Aus meiner Sicht wäre es klüger, psychische Störungen nicht als Krankheiten, sondern als Anzeichen dafür aufzufassen, dass etwas im eigenen Leben aus dem Ruder gelaufen ist. Die angemessene Reaktion auf ein solches Warnzeichen besteht nun nicht darin, sich volllaufen zu lassen, auch nicht darin, illegale Drogen zu nehmen, und erst recht nicht darin, sich beim Arzt ein Rezept für Psychopharmaka abzuholen. Es ist dann auch nicht sinnvoll, im Internet zu recherchieren, um den Marketing-Agenturen Gelegenheit zu geben, den “Health Narratives”, von denen man sich leiten lässt, den letzten Schliff zu geben.

Was man stattdessen tun soll, weiß ich nicht. Keine Ahnung. Man muss gar nichts. Wie ich mich bei Warnsignalen verhalte, weiß ich. Andere müssen für sich selbst einen Weg finden. Der einzige Rat, den ich geben kann, besteht darin, es mit einem eigenen, mit einem selbst erfundenen Weg zu versuchen. Ich rate also zu psychiatrischem und psychopharmakologischem Konsumverzicht. Wer diesen Rat nicht beherzigt, ist selber schuld, wenn seine Seele früher oder später aussieht wie ein Fastfood-Restaurant.

Anmerkungen

(1) Andreasen, N. C. & Black, D. W. (1993). Lehrbuch Psychiatrie. Weilheim. Psychologie Verlags Union, Beltz, Seite 3 f.)
(2) Marx, K.: Grundrisse der Kritik der politischen Ökonomie. Marx-Engels-Werkausgabe (MEW) Bd. 42, Seiten 19-875, Dietz, Berlin 1983
(3) Ritzer, G. (1997). Die McDonaldisierung der Gesellschaft. Frankfurt a. M.: Fischer, Seite 247 f.
(4) Whitaker, R. (2010). Anatomy of an Epidemic, Chapter 8: An Episodic Illness Turns Chronic. New York: Broadway Paperbaks, 148 ff.

Bildnachweis

Das Bild “Koi” wurde in Wikipedia gefunden (Necrophorus ).