Standpunkte

Ich bezweifele die Existenz psychisch Kranker. Dies bezieht sich allerdings nur auf den medizinischen Begriff der psychischen Krankheit. Im metaphorischen Sinn kann man nach Belieben jemanden als psychisch krank bezeichnen, wenn er beispielsweise auf Heino steht oder seinen Urlaub auf Mallorca verbringt (2). Medizinisch betrachtet aber ist eine Krankheit mit einer körperlichen Störung verbunden, die deren Symptome verursacht. Wären also Phänomene des Verhaltens und Erlebens ursächlich mit körperlichen Störungen verbunden, dann würde es sich eben nicht um eine psychische, sondern um eine physische Erkrankung handeln. Daher kann es, aus logischen Gründen, keine psychisch Kranken im medizinischen Sinne geben.
Gern räume ich ein, dass man der unter Punkt 1 vorgebrachten Überlegung nicht folgen muss. Sie ist nicht zwingend. Man kann durchaus argumentieren, dass, auch medizinisch betrachtet, Menschen ohne körperlichen Befund krank sein könnten. Doch selbst wenn man einem solchen psychologischen Krankheitsbegriff folgt, ist man nicht von der Pflicht entbunden, reliable und valide Diagnosen zu verwenden. Reliabel ist ein diagnostisches Verfahren, wenn unterschiedliche Diagnostiker hinsichtlich eines Diagnostizierten unabhängig voneinander zu demselben Resultat kommen. Und valide ist diagnostisches Verfahren, wenn die subjektive Einstufung des Diagnostikers mit einem objektiv messbaren Kriterium des Pathologischen in der Realität übereinstimmt. Tatsache ist, dass zwei Diagnostiker häufig nicht hinsichtlich einer Person zu derselben Diagnose gelangen und dass bisher noch keine ursächlichen Zusammenhänge zwischen den subjektiven Einstufungen und objektiven Faktoren (wie beispielsweise Hirnprozessen oder sozialen Hintergründen) identifiziert werden konnten. Selbst also wenn man von der Existenz psychisch Kranker überzeugt ist, führt eine Diagnostik auf dieser Grundlage zu einer Vielzahl von falsch negativen und falsch positiven Einstufungen, und dies mit mathematischer Unerbittlichkeit, weil Trefferquote und Validität linear zusammenhängen.
Selbst also unter der Voraussetzung, dass es psychisch Kranke gäbe, kann dennoch nicht behauptet werden, dass mit den psychiatrischen Behandlungen psychische Krankheiten geheilt oder gelindert würden, weil nämlich mit den üblichen diagnostischen Verfahren nicht zwischen psychisch Kranken und psychisch Gesunden unterschieden werden kann. Es mag zwar sein, dass Psychotherapien, Medikamente, Elektroschocks oder was auch immer Auswirkungen auf die Behandelten haben, dass sich ihr Verhalten also ändert (und sei es nur in Folge eines Placebo-Effekts) – aber man kann nicht unterstellen, dass es sich bei dieser Veränderung um eine Bewegung vom Kranken zum Gesunden handele.
Obwohl eine verlässliche Einstufung als “psychisch krank” nicht möglich ist, erfolgt eine psychiatrische Behandlung in aller Regel nicht willkürlich. Objektiv feststellen lässt sich nämlich, dass die so genannten psychisch Kranken meist von sozialen Normen und / oder den Erwartungen signifikanter Mitmenschen abweichen, und zwar auf der Ebene beobachtbaren Verhaltens. In aller Regel erscheint die Abweichung der Behandelten ihren Mitmenschen und oft auch den Behandelten selbst als rätselhaft, sie lässt sich vernünftig nicht erklären und scheint den wohlverstandenen Interessen des Betroffenen zu widersprechen. Es ergibt sich also folgendes Bild: Es werden mutmaßlich psychisch Kranke wegen faktischer Devianz behandelt.
Die Korrektur sozialer Devianz ist keine medizinische Aufgabe, auch wenn sie von Ärzten vorgenommen wird. Sie ist in dem Maße effektiv, wie erwünschtes Verhalten systematisch belohnt und unerwünschtes Verhalten regelhaft bestraft wird. Dies gelingt umso besser, je größer die Kontrolle der Resultate des gesamten Verhaltensspektrums ist. Daher kann der Psychiater das Verhalten von Patienten in geschlossenen Abteilungen psychiatrischer Anstalten besser kontrollieren als in der ambulanten Praxis. Daher ist die Behandlung verhaltensauffälliger Kinder im Judge Rotenberg Educational Center, in dem die Betroffenen u. a. mit schmerzhaften elektrischen Strömen bestraft werden, effektiver als in Einrichtungen, die sich solche brutalen Methoden versagen.
Auch wenn ererbte oder erworbene Dispositionen in der Verhaltenssteuerung eine Rolle spielen mögen, so wird sich grundsätzlich kein Verhalten ausformen, das nicht durch Faktoren in der Umwelt konditioniert wird. Mag auch der Einzelne aus inneren Antrieben oder gar aus freier Entscheidung ein Verhalten zeigen, die Wahrscheinlichkeit eines erneuten Auftretens hängt unmittelbar von seinen Konsequenzen ab, nämlich davon, ob es belohnt oder bestraft wird. Aus diesem Grund ist das beste Mittel gegen Devianz nicht die psychiatrische Behandlung vermeintlich psychisch Kranker, sondern eine sinnvolle Gestaltung der sozialen und physischen Umwelt. Je seltener dysfunktionales Verhalten belohnt wird, desto seltener tritt es auf und desto weniger scheinbar gute Argumente haben die Befürworter brutaler Methoden zur Behandlung von Devianz.
Brutale psychiatrische Methoden sind scheinbar rational in gesellschaftlichen Systemen, in denen dysfunktionales Verhalten belohnt und funktionales bestraft wird. Diese Rationalität ist also nicht nur unvernünftig, sondern auch gewissenlos, sofern uns das Gewissen gebietet, nach dem größtmöglichen Glück für alle zu streben. Es sollte sich eigentlich von selbst verstehen, dass ein vernünftiger Umgang mit den psychischen Problemen in der Gesellschaft erschwert ist, wenn diese Probleme in einer Begriffswelt reflektiert werden, die der Überprüfung anhand von Logik und Tatsachen nicht standhält. Eine solche Begriffswelt ist die psychiatrische.
Selbstverständlich bezweifele ich nicht die Existenz dysfunktionaler Verhaltensweisen, also solcher Verhaltensweisen, die von der Psychiatrie als “Symptome psychischer Krankheiten” gedeutet werden. Natürlich gibt es Menschen, deren Verhalten den eigenen, wohlverstandenen Interessen und den berechtigten Ansprüchen ihrer Mitmenschen widerspricht. Und ebenso selbstverständlich halte ich es für legitim, dieses Verhalten zu korrigieren. Als abwegig aber betrachte ich die Vorstellung, dass dieses dysfunktionale Verhalten ausschließlich Prozessen geschuldet sei, die im Individuum, also in seiner “Psyche” und / oder in seinem Gehirn ablaufen. Der relative Erfolg der Verhaltenskontrolle in geschlossenen Einrichtungen zeigt ja, dass Faktoren der Umwelt den entscheidenden Einfluss auf das menschliche Verhalten haben.
Natürlich könnte man dafür plädieren, unsere gesamte Gesellschaft nach dem Vorbild der geschlossenen Psychiatrie oder gar des Maßregelvollzugs umzugestalten. Die Leute an den Schalthebeln der Macht könnten dann das Verhalten der Bürger, die zu Insassen würden, in größtmöglicher Weise kontrollieren. Die Frage, ob man die steigende Zahl der Zwangseinweisungen als Tendenz in diese Richtung deuten kann, möchte ich offen lassen. Ein solches Plädoyer stößt allerdings auf meinen entschiedenen Widerstand, weil bei einer solchen Lösung niemand mehr in der Lage wäre, die Leute an den Schalthebeln der Macht zu kontrollieren. Wohlgemerkt: Die Psychiatrie kann sehr effektiv sein, nur nicht hinsichtlich der Behandlung von Krankheiten; ihre Dressuren aber sind mitunter staunenswert. Wenn Leute “Krankheitseinsicht” zeigen und brav fragwürdige Nervengifte mit vielen offensichtlichen und versteckten Schadwirkungen schlucken, dann ist das die hohe Schule, zweifellos.
Machtansprüche kann man nur in dem Maße als unberechtigt zurückweisen, wie es gelingt, gesellschaftliche Verhältnisse so umzugestalten, dass sie die Wahrscheinlichkeit dysfunktionalen Verhaltens vermindern. “Wir müssen unser Verhalten verändern und wir können dies nur, indem wir unsere physische und soziale Umwelt verändern. Wir wählen den falschen Weg gleich zu Beginn, wenn unser Ziel darin besteht, die ‘Gedanken und Herzen von Männern und Frauen’ zu verändern, anstatt die Welt, in der wir leben (1).” Skinner, von dem dieses Zitat stammt, war Determinist, aber er wusste, dass operantes Verhalten zunächst spontan gezeigt werden muss, bevor es unter die Kontrolle der Konditionierung geraten kann. Aus meiner Sicht, und dadurch unterscheide ich mich von radikalen Behavioristen, kann diese Spontaneität durchaus Ausdruck des freien Willens sein. Wir Menschen haben die Möglichkeit, uns aus den Mechanismen unserer Konditionierungen zu lösen. Aber dadurch werden wir nicht völlig unabhängig und erhaben über alle Erdenschwere, sondern wir haben nur die Wahl, dysfunktionale gegen funktionale Konditionierungen auszutauschen.