Depression

Keine Werbung bitte

Im deutschen Heilmittelwerbegesetz (§ 10 Abs. 2 HWG) heißt es:

“Für Arzneimittel, die dazu bestimmt sind, bei Menschen die Schlaflosigkeit oder psychische Störungen zu beseitigen oder die Stimmungslage zu beeinflussen, darf außerhalb der Fachkreise nicht geworben werden.”

In Amerika ist das anders. Dort ist es der Pharmaindustrie erlaubt, den Endverbraucher direkt zu anzusprechen. Gefragt sind also einfache Werbebotschaften. Einer dieser Slogans lautet sinngemäß: Depressionen sind die Folge eines Serotoninmangels im Gehirn. So wie der Zuckerkranke Insulin benötigt, braucht der Depressive ein Mittel, das den Serotoninspiegel steigert.

Nach einer Analyse der Psychiater Jeffrey R. Lacasse und Jonathan Leo (1) hat sich die Serotonin-Hypothese in den Köpfen vieler amerikanischer Verbraucher festgesetzt. Es sei daher zu vermuten, dass viele Patienten sich deswegen einbildeten, sie litten an einen Serotoninmangel. Dies würde sie motivieren, ihren Arzt um ein Antidepressivum zu bitten.

In ihrem Artikel weisen die Autoren allerdings nach, dass die Werbebotschaft durch den Stand der wissenschaftlichen Forschung nicht bestätigt wird. Es gibt nicht den geringsten Anhaltspunkt dafür, dass die Serotonin-Hypothese zutrifft; im Gegenteil: Viele Befunde stehen eindeutig  in Widerspruch zu ihr. Wenn es noch nicht einmal, so schreiben die Autoren, eine wissenschaftlich anerkannte Theorie des chemischen Gleichgewichts beim Serotonin gebe, wie könne man da von einem chemischen Ungleichgewicht sprechen – Fragezeichen!

Dass die Serotonin-Hypothese falsch ist, weiß man im Übrigen schon lange. So schrieben Wissenschaftler des National Institute of Mental Health (NIMH), einer dem amerikanischen Gesundheitsministerium unterstellten Behörde, bereits 1984:

“Elevations or decrements in the functioning of serotonergic systems per se are not likely to be associated with depression.”

In seinem Buch “Blaming the Brain” (1998) unterzog der Neurowissenschaftler Elliot Valenstein auch die Serotonin-Hypothese einer kritischen Überprüfung, gelangte zu einem vernichtenden Urteil und nahm bereits den Grundgedanken der Studie von Lacasse & Leo vorweg:

“Drug development is driven more by market considerations than by any clearer understanding of what causes depression or how drugs sometimes alleviate this condition (3).”

Zu einem ähnlichen Befund gelangt in neuerer Zeit der dänische Arzt und Leiter des Nordic Cochrane Centre, Peter Gøtzsche, der, gestützt auf zahlreiche seriöse Studien, die Serotonin-These (ebenso wie die Dopamin-These der Schizophrenie) als Schwindel im Interesse der Pharmaindustrie bezeichnet (10). Der britische Psychologe James Davies schlägt in dieselbe Kerbe: “… nach beinahe fünfzig Jahren der Forschung zur Theorie der chemischen Gleichgewichtsstörungen gibt es nicht ein Stück überzeugender Evidenz, dass diese Theorie korrekt ist (11).

Was hilft?

Eine systematische Auswertung von Studien zur Wirksamkeit diverser Formen der Behandlung von “Depressionen” (4) ergab:

“In conclusion, our results indicate that in acute depression trials using blinded raters the combination of psychotherapy and antidepressants may provide a slight advantage whereas antidepressants alone and psychotherapy are not significantly different from alternative therapies such as exercise and acupuncture or active intervention controls such as bibliotherapy or sham acupuncture. These data suggest that type of treatment offered is less important than getting depressed patients involved in an active therapeutic program.”

Wenngleich die Kombination von Antidepressiva und Psychotherapie geringfügig überlegen war, unterschieden sich Psychotherapie bzw. Psychopharmaka allein nicht von alternativen Therapien wie Sport und Akupunktur  oder aktiven Interventionskontrollen wie Bibliotherapie oder vorgetäuschter Akupunktur. Der entscheidende Faktor besteht offenbar darin, die Patienten in irgendeine “Therapie” einzubeziehen, die sie aktiviert, gleich welche.

Die leichte Überlegenheit der Kombination von Psychotherapie und Antidepressiva erkläre ich mir mit der Arithmetik des Placeboeffekts. Es ist bekannt, dass Placebos, die als sehr stark angepriesen werden, besser helfen als solche, die angeblich mittelstark sind und diese wieder effektiver sind als die so genannten schwachen. Und so könnte natürlich auch in den Köpfen der Patienten, die gleichzeitig Medikamente und Psychotherapie erhalten, die Erwartung entstehen, dass beides zusammen auch besser helfe. Genau diese Erwartung aber ist der Placeboeffekt. Vergleicht man die Kombination nun mit einer Placebobehandlung, die nur eine Maßnahme enthält, so ist bei der Kombination selbstredend auch ein stärkerer Placeboeffekt zu erwarten.

Schmidt

In Deutschland ist, wie bereits erwähnt, die Publikumswerbung für Antidepressiva nicht zulässig. Natürlich müssen die Menschen dennoch aufgeklärt werden. Dazu eignen sich gemeinnützige Stiftungen ganz hervorragend. Eine dieser mildtätigen Einrichtungen ist die Stiftung Deutsche Depressionshilfe. Kein Geringerer als Harald Schmidt ist der Schirmherr dieser Stiftung. “Vier Millionen Depressive in Deutschland – das kann nicht nur am Fernsehprogramm liegen!“, scherzt er.

Unter der Rubrik “Wissen” findet sich in der Website der Depressionshilfe folgender Absatz:

“Von der großen Zahl depressiv Erkrankter erhält nur eine Minderheit eine optimale Behandlung. Die Gründe hierfür sind vielfältig: Fehlende Hoffnung und mangelnde Energie der Betroffenen, um sich Hilfe zu holen, diagnostische und therapeutische Defizite auf Seiten der Ärzte, sowohl Unterschätzung der Schwere als auch Stigmatisierung der Erkrankung. Da mit Psychotherapie  und Pharmakotherapie wirksame Behandlungsverfahren zur Verfügung stehen, ergibt sich aus dieser Situation dringender Handlungsbedarf. Depression ist behandelbar.”

Da stellt sich doch gleich die Frage nach den Ursachen. Folgender Absatz ist aufschlussreich:

“Nach Ansicht vieler Wissenschaftler ist während einer Depression der Stoffwechsel des Gehirns gestört: Die Botenstoffe Serotonin und/oder Noradrenalin, die für die Übertragung von Impulsen zwischen den Nervenzellen verantwortlich sind, sind aus der Balance geraten. Sie sind entweder in zu geringer Konzentration vorhanden oder aber die Übertragung funktioniert nicht richtig. Weiter sind die Stresshormone und die genetische Veranlagung als mögliche Faktoren zu nennen. Letztere hat Einfluss darauf, ob ein bestimmter Mensch dazu neigt, z. B. unter Stress depressiv zu erkranken.” (Für Noradrenalin gilt im Übrigen dasselbe wie für Serotonin; eine Rolle im Ursachenbündel der so genannten Depression lässt sich nicht nachweisen. Auch die Rolle der Erbanlagen ist ungeklärt. HUG).

Allerdings, so heißt es in der Website weiter, sei neben der gestörten Hirnfunktion auch die psychosoziale Seite zu betrachten.

“So individuell wie die Symptome einer Depression, so unterschiedlich können auch die Auslöser sein. Bei vielen Patienten ist auch kein Auslöser identifizierbar.”

Was schlägt die Website vor?

“Die wichtigsten Säulen der Behandlung einer Depression sind die Pharmakotherapie (Behandlung mit Antidepressiva) und die Psychotherapie. Oft ist es sinnvoll, beide Behandlungsformen zu kombinieren. Die Pharmakotherapie mit Antidepressiva gilt inzwi­schen als unverzichtbares und wirksames Heilverfahren. Antidepressiva beeinflussen die Botenstoffe im Gehirn. Sie machen entge­gen vieler Vorurteile und im Gegensatz zu Beruhigungs- und Schlafmitteln nicht süchtig. Nimmt ein Gesunder ein Antidepressivum ein, so wird er davon nicht ‘high’.”

Klar: Antidepressiva allein und Psychotherapie allein sorgen nur für die einfache Placebo-Wirkung. Erst die Kombination beider Behandlungsmethoden garantiert den Super-Mega-Effekt.

Der Entdecker der Tatsache, dass Antidepressiva, wenn überhaupt, kaum effektiver sind als Placebos, ist der Psychologe Irvin Kirsch. James Davies befragte ihn zu dem Vorwurf, es sei falsch gewesen, diese Tatsache zu enthüllen, weil man damit den Betroffenen den Glauben an ihre Medikamente raube und derart ihre hilfreichen Illusionen zerstöre. Kirsch antwortete: “Ohne zutreffendes Wissen, können Patienten und Ärzte keine informierten Behandlungsentscheidungen fällen, Forscher werden falsche Fragen stellen und Politiker werden auf falschen Informationen beruhende Maßnahmen implementieren (11).”

Tardive Dysphorie?

Als in den sechziger Jahren der Hype mit den Antidepressiva begann, war die Depression in aller Regel eine vorübergehende Erscheinung, wie man in der Fachliteratur aus dieser Zeit nachlesen kann. Heute ist sie zu einem Massenphänomen mit chronischem Verlauf geworden – trotz oder gerade wegen der Antidepressiva (5)?

Eine versuchsweise Antwort auf diese Frage bieten der Neurowissenschaftler Rif S. El-Mallakh und seine Mitarbeiter (6). Sie meinen, dass der langfristige Gebrauch von Antidepressiva zu Veränderungen im Gehirn führt, die zu einer Chronifizierung von Gemütsverstimmungen beitragen. Diese Auswirkung des Medikamenteneinsatzes nennen sie “Tardive Dysphorie”. Mit anderen Worten: Die Antidepressiva erzeugen auf lange Sicht eine neurologisch bedingte Stimmungsverdüsterung, also jene Krankheit, die sie zu bekämpfen vorgeben. Diese These ist allerdings, wenngleich plausibel, nicht bewiesen. Tatsache aber ist, dass sich trotz der – laut Stiftung Deutsche Depressionshilfe angeblich vorhandenen – “wirksamen Heilverfahren” das “Depressionsproblem” beständig verschärft.

Niemandem – auch nicht den Verantwortlichen in der Pharmaindustrie oder der Medizin – will ich unterstellen, dass er in Sachen Antidepressiva die eigenen Interessen über die der Betroffenen stellt. Wir können nicht wissen, von welchen Motiven die Akteure geleitet werden und so sind wir, gute Erziehung vorausgesetzt, natürlich geneigt, das Beste und ganz allein das Beste anzunehmen. Uns bleibt nur, die Tatsachen, vorurteilsfrei die Tatsachen zur Kenntnis zu nehmen und auf das zu achten, was vor unseren Augen abläuft. Antidepressiva sind ein gigantisches Geschäft. Umso dankbarer müssen wir jenen sein, die dennoch anständig bleiben.

In einem Übersichtsartikel zum Stand der Forschung (7) plädieren der Psychologe David Antonuccio und der Psychiater David Healy dafür, die Medikamente zur Behandlung der Depression umzubenennen. Und dies aus den folgenden Gründen:

1. Für die überwiegende Mehrheit der Patienten, die Antidepressiva erhalten, sind diese Medikamente nicht wirksamer als Placebos.
2. Bei diesen Medikamenten überwiegen die unerwünschten Nebenwirkungen die erwünschten, eigentlich angestrebten Hauptwirkungen.
3. Die internationale Fachwelt ist sich weitgehend einig, dass Antidepressiva die Suizidalität erhöhen können.
4. Antidepressiva können Angstzustände und Manie hervorrufen.
5. Diese Medikamente führen häufig zu Sexualstörungen.
6. Sie stehen in Verdacht, dass sie bei langfristiger Einnahme durch Veränderungen des Gehirns eine so genannte “tardive Dysphorie” hervorrufen, also zur Chronifizierung der “Depression” beitragen.

Die Autoren belegen ihre Behauptungen mit einer großen Zahl empirischer Studien. Sie schlagen vor, die Antidepressiva in Antiaphrodisiaka, Unruhe-Verstärker, Schlaflosigkeitsförderer, Selbstmordgefährder oder Manie-Stimulatoren umzutaufen.

Eine Studie

Das Bundesgesundheitsblatt 2012 (8) referiert die ersten Ergebnisse einer Studie des Robert-Koch-Instituts zur Gesundheit in Deutschland, die am 14. Juni 2012 während eines Symposiums in Berlin vorgestellt wurde. 8152 Erwachsene nahmen an dieser Befragung teil. Sie wurde in den Jahren 2008 bis 2011 verwirklicht.

Im Bundesgesundheitsblatt heißt es:

“Eine aktuelle Depression (depressives Syndrom, PHQ-9 ≥10) besteht bei 8,1 % der Teilnehmer (Frauen: 10,2 %; Männer: 6,1 %). Die Prävalenz ist bei den 18- bis 29-Jährigen mit 9,9 % am höchsten und im Alter ab 65 Jahren mit 6,3 % am niedrigsten. Die Häufigkeit von Depressionen sinkt mit der Höhe des sozioökonomischen Status (SES): Bei niedrigem SES beträgt sie 13,6 %, bei mittlerem 7,6 %, bei hohem 4,6 % (Seite 8).”

Ein Fragebogen

Die aktuelle “Depression” wurde mit dem Depressionsmodul des “Patient Health Questionaire”, einem Gesundheitsfragebogen zum Selbstausfüllen für Patienten erfasst. Die Befragten mussten einschätzen, wie häufig folgende Statements auf sie zutrafen:

• Wenig Interesse oder Freude an Ihren Tätigkeiten
• Niedergeschlagenheit, Schwermut oder Hoffnungslosigkeit
• Schwierigkeiten ein- oder durchzuschlafen oder vermehrter Schlaf
• Müdigkeit oder Gefühl, keine Energie zu haben
• Verminderter Appetit oder übermäßiges Bedürfnis zu essen
• Schlechte Meinung von sich selbst; Gefühl, ein Versager zu sein oder die Familie enttäuscht zu haben
• Schwierigkeiten, sich auf etwas zu konzentrieren, z.B. beim Zeitunglesen oder Fernsehen
• Waren Ihre Bewegungen oder Ihre Sprache so verlangsamt, dass es auch anderen auffallen würde? Oder waren Sie im Gegenteil „zappelig“ oder ruhelos und hatten dadurch einen stärkeren Bewegungsdrang als sonst?
• Gedanken, dass Sie lieber tot wären oder sich Leid zufügen möchten (9).

Es handelt sich hier also um Abweichungen von sozialen Normen. Wer diesen Statements zustimmt, bekundet, dass er mehr oder weniger häufig von den Erwartungen abweicht, die andere an ihn richten oder die er selbst meint, erfüllen zu müssen.

Eine Erklärung

Die meisten Menschen betrachten diese Phänomene als Ausdruck einer so genannten “psychischen Krankheit”. Wie bereits dargelegt, gibt zwar Theorien zur “Biochemie” der “Depressionen”, aber keine ist wissenschaftlich erwiesen. Es gibt sogar gute Gründe dafür zu vermuten, dass es sich bei der Serotonin-These der “Depression” um eine Marketing-Strategie handelt. Bevor wir also den Menschen, die im Übermaß zu obigen Mustern des Verhaltens und Erlebens neigen, eine “psychische Krankheit” unterstellen, sollten wir uns diese Muster einmal genauer anschauen und uns fragen, ob es dafür auch andere Erklärungsmöglichkeiten gibt.

• Wenn jemand wenig Interesse oder Freude an seinen Tätigkeiten hat, so mag dies daran liegen, dass diese Tätigkeiten tatsächlich uninteressant sind oder einem gar jeden Spaß am Leben rauben. Es ist vielleicht nicht gerade mordsmäßig spannend, pausenlos am Fließband dieselben Bewegungen zu vollziehen oder jeden Tag eine aussichtslose Bewerbung loszuschicken.
• Ist jemand niedergeschlagen, schwermütig oder hoffnungslos, so mag dies daran liegen, dass er tatsächlich keine realistische Chance im Leben mehr hat. Ein Jugendlicher aus einem problematischen Milieu, der partout keine Lehrstelle und, wenn überhaupt, auch nur kurzfristig einmal eine schlecht bezahlte Hilfsarbeit findet, der muss sich keine rosigen Zukunftsaussichten ausmalen – und ein allein stehender Kleinstrentner in einem schlechten Altersheim auch nicht.
• Wer Schlafprobleme hat, wohnt unter Umständen in einem Haus mit einem hohen Lärmpegel oder in einer billigen Wohnung ohne ausreichend isolierte Fenster an einer Hauptverkehrsstraße.
• Wenn jemand immer müde ist und das Gefühl hat, keine Energie zu haben, dann fehlt ihm vielleicht die motivierende Zuwendung, weil er, um eine Stelle anzunehmen, allein in eine fremde Stadt gezogen ist, während Frau und Kinder zu Hause auf ihn warten.
• Verminderter Appetit oder übermäßiges Bedürfnis zu essen können eine Reaktion auf Demütigungen am Arbeitsplatz darstellen (Mobbing, Bossing).
• Mangelndes Selbstwertgefühl könnte sich als Folge von Werbung und neoliberaler Propaganda einstellen, die darauf hinausläuft, dass nur die Jungen, Schönen und Erfolgreichen etwas wert sind.
• Konzentrationsschwierigkeiten werden nicht selten durch Stressoren wie Lärm, berufliche Überforderung, Nachbarschafts- und Partnerschaftskonflikte ausgelöst.
• Verlangsamungen und Beschleunigungen von Bewegungen und Sprache können sich einstellen, wenn Menschen umständehalber entweder beständiger Hetze und Hektik oder aber sozialer Isolierung in beengten Verhältnissen unterliegen.
• Suizidgedanken schließlich können durch ein Übermaß an den oben geschilderten Umwelteinflüssen plausibel erklärt werden.

Wenn es sich bei der “Depression” nicht um ein biochemisches Ungleichgewicht im Nervensystem des Betroffenen handelt, was ist sie dann?

Aus meiner Sicht ist sie oft ein Generalstreik des wahren Selbsts. Der Betroffene weiß nicht mehr ein, noch aus. Er glaubt, an einer “psychischen Krankheit” zu leiden. Dass die “Depression” eine psychische Krankheit sei, wird denn Menschen ja pausenlos eingehämmert. Also kommt der “Depressive” gar nicht erst auf die Idee, über die sozialen Komponenten seines Verhaltens und Erlebens nachzudenken. Dies macht seine Hilflosigkeit komplett. Der Generalstreik, die totale Verweigerung ist das einzige Ausdrucksmittel, das dem wahren Selbst noch verblieben ist. Und so entscheidet er sich, die Rolle des “Depressiven” zu spielen, weil er seine Gemütsverstimmung nicht mehr im Kontext seiner Lebensumstände zu begreifen vermag.

Ach ja, bevor ich’s vergesse. Der letzte Satz meines Zitats aus dem Artikel im Bundesgesundheitsblatt spricht für meine These.

Anmerkungen

(1) Lacasse, J. R. & Leo, J. (2005). Serotonin and Depression: A Disconnect between the Advertisements and the Scientific Literature PLoS Medicine |  December | Volume 2 | Issue 12 | e392, 1211 – 1216

(2) Maas, J. (1984). Pretreatment neurotransmitter metabolite levels and response to tricyclic antidepressant drugs. American Journal of Psychiatry141, 1159-71.

(3) Valenstein, E. S. (1998). Blaming the Brain. New York: The Free Press, 110

(4) Khan, A. et al. (2012). A Systematic Review of Comparative Efficacy of Treatments and Controls for Depression, PLoS ONE | July | Volume 7 | Issue 7 | e41778, 1-11

(5) Whitaker, R.: Now Antidepressant-Induced Chronic Depression Has a Name: Tardive Dysphoria, Psychology Today

(6) Rif S. El-Mallakh ⇑, Yonglin Gao, R. Jeannie Roberts: Tardive dysphoria: The role of long term antidepressant use in-inducingchronic depression. Medical Hypotheses 76 (2011) 769–773

(7) Scientifica Volume 2012 (2012), Article ID 965908, 6 pages

(8) Bundesgesundheitsbl 2012, DOI 10.1007/s00103-011-1504-5, © Springer-Verlag 2012

(9)  PHQ-9

(10) Gøtzsche, P. (2013). Deadly Medicines and Organised Crime: How Big Pharma has Corrupted Healthcare. Radcliffe, Kapitel: “The chemical imbalance hoax”

(11) Davies, J. (2013). Cracked. Why Psychiatry Is Doing More Harm Than Good. London: Icon Books

PS: Zur Einordnung der geschilderten Sachverhalte in einen umfassenden Zusammenhang empfehle ich die Lektüre des Buchs Anatomy of an Epidemic von Robert Whitaker. Ähnliches lässt sich nämlich auch über andere “psychische Krankheiten” und über andere Gruppen von Psychopharmaka sagen. In Whitakers Buch finden sich die entsprechenden Argumente und Hinweise auf einschlägige empirische Studien.